Les boxscores concernent le baseball, pas l’évaluation des essais cliniques

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Les boxscores concernent le baseball, pas l’évaluation des essais cliniques

Une cinquième étude a obtenu une amélioration modeste mais non soutenue des mesures de l’humeur et aucun effet sur la survie, mais il n’y a aucune preuve que la survie était un résultat principal a priori.

Une sixième étude a rejeté la survie comme critère de jugement pour un échantillon de patients atteints d’un cancer de stade IV inclus sur la base du jugement du clinicien selon lequel il leur restait moins de 12 mais plus de trois mois à vivre. Ces patients ont été choisis sur l’hypothèse qu’étant si proche de la mort, “une intervention avancée [de tout type] a relativement peu d’impact sur la survie” et donc la psychothérapie s’est concentrée sur l’amélioration ” de la qualité mais pas de la durée de la survie”.

Une étude finale menée par Ilnyckyj et ses collègues a exclu les patients qui ont été jugés comme ayant besoin d’une psychothérapie, mais a maintenu fourni une psychothérapie dans des groupes dirigés par des professionnels qui “n’ont reçu aucune instruction de technique spécifique” et qui n’ont pas été guidés par un manuel de traitement. Il y avait une répartition aléatoire de l’étude, et aucune différence n’a été trouvée pour les résultats psychologiques. L’essai est resté non publié jusqu’à ce qu’un chercheur en médecine qui n’était pas impliqué dans l’étude originale ait été inspiré par la publication de l’article du Lancet de Spiegel pour entreprendre un suivi de 11 ans. L’étude serait restée dans l’obscurité parce qu’elle a été publiée dans une revue bientôt disparue (Annals of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) et n’a été référencée ni dans PubMed ni dans ISI Web of Science, mais elle a été incluse dans une revue par David Spiegel.

agrandirEssais pertinents non mentionnés dans l’article sur la psycho-oncologie

Comme je l’ai noté, l’article de Psycho Oncology n’a noté ni une étude d’intervention bien conçue qui n’a pas réussi à reproduire les résultats de Fawzy, ni une autre étude qui n’a pas réussi à reproduire les analyses de sous-groupes pour les conclusions de Spiegel de 2007 sur les différences associées au statut des récepteurs aux œstrogènes. Une autre étude qui a été ignorée était une vaste étude bien conçue et bien contrôlée d’une intervention à domicile fournissant un soutien et des informations aux patients atteints de cancer et une eu des résultats nuls. Enfin, une étude sur l’intervention de gestion des symptômes cognitivo-comportementaux chez les patients atteints de tumeurs solides est apparue trop tard pour être inclus dans l’article de Psycho Oncology, mais répond aux critères selon lesquels d’autres essais ont été inclus . Les analyses post hoc n’ont révélé aucun effet sur la survie.

Les boxscores concernent le baseball, pas l’évaluation des essais cliniques

Nous pouvons être sûrs que les journaux de boxscores rapportés pour les ligues majeures incluent les scores valides de tous les jeux pertinents sans aucun jeu inclus qui n’aurait pas dû l’être. Pour diverses raisons, ces conditions ne sont pas valables pour les boxscores d’essais cliniques, et la plupart des autorités rejettent et même ridiculisent le recours aux boxscores pour l’évaluation des interventions fondées sur des preuves.

L’article de Psycho Oncology donne un score de 8 à 7 pour les essais positifs versus évaluant les interventions psychosociales favorisant la survie des patients atteints de cancer. Mais les défauts dans la façon dont ce score a été calculé soulignent pourquoi la plupart des autorités appliquent négativement les boxscores. Les essais également appliqués comme positifs incluent trois auteurs pour lesquels les auteurs de l’étude originale ont nié les tests de psychothérapie et un autre dans lequel le groupe affecté à la psychothérapie a reçu beaucoup plus d’interventions médicales. Une cinquième étude n’avait même pas déclaré le résultat comme principal, et sa classification comme positive dépend d’analyses de sous-groupes secondaires. Une sixième étude n’avait pas non plus la réussite comme résultat principal, utilisait des règles différentes pour retenir les patients d’intervention par rapport aux patients témoins et s’appuyait sur des statistiques vaudou pour étayer les affirmations d’un effet sur la survie . Une septième étude prétendait avoir obtenu une prolongation de la durée de vie des patientes atteintes d’un cancer du sein précoce, mais cette affirmation dépend des statistiques vaudou, et l’auteur a refusé de répondre aux critiques publiées.

L’essai final classé comme positif, l’étude originale du Lancet de Spiegel, sera décrit en détail dans mon prochain article, mais il suffit de dire ici qu’il n’a pas non plus été conçu avec la survie comme résultat principal.

Les évaluations Boxscore des essais cliniques ne tiennent pas compte de la qualité et même des objectifs des études. Aucune des études classées comme positives n’avait à la fois la survie d’un critère de jugement principal a priori et d’un traitement médical équivalent délivré aux groupes d’intervention et de contrôle. En revanche, un certain nombre d’études négatives désignées pour justifier la survie d’un résultat a priori et certains essais n’ont tout simplement pas été inclus dans l’évaluation de la psycho-oncologie.

Nous ne pouvons pas quantifier le biais de publication dans la littérature concernant l’impact des interventions psychosociales sur la survie, mais nous pouvons établir qu’il est substantiel. En premier lieu, les essais publiés qui sont acceptés comme pertinents constituant un petit sous-ensemble des nombreux essais menés pour évaluer les effets des interventions sur les résultats psychologiques sans la survie comme résultat principal. Il y a eu un peu d’intérêt à se rendre à chacune de ces études pour effectuer des analyses de suivi de survie post hoc, en particulier lorsque le mécanisme par lequel l’intervention psychologique pourrait influencer la survie est si peu documenté. Si quelqu’un tentait une telle analyse de suivi et obtenait des résultats négatifs, un rapport ne serait probablement pas publié. La justification du rejet était que l’essai n’était pas destiné à tester un effet sur la survie. D’un autre côté, trouver un effet sur la survie dans des analyses post hoc serait une « histoire d’homme mordant un chien » considérée comme digne de publication.

Il existe des preuves de biais de publication, même pour les études bien conçues qui ont désigné la survie comme critère de jugement principal. Le Journal of Clinical Oncology a publié une étude extrêmement imparfaite affirmant des résultats positifs. Pourtant, lorsque j’ai contacté les auteurs d’études bien conçues avec des résultats nuls, ils ont signalé que leurs manuscrits avaient été rejetés par le Journal of Clinical Oncology. Le biais de confirmation est élevé, en particulier pour la publication d’études avec des hypothèses accrocheuses, même si elles sont invraisemblables.

L’hypothèse selon laquelle la psychothérapie peut améliorer la survie concerne un résultat biomédical de base, et pourtant ses évaluations n’ont pas adhéré aux règles de base selon lesquelles les interventions biomédicales sont obtenues. Je doute que l’hypothèse aurait continué à circuler si elle avait été renvoyée par ces règles. Les « preuves » sont sommairement rejetées dans la littérature biomédicale lorsqu’elles comportent des petits échantillons avec des redésignations post hoc des critères de jugement principaux, s’appuient sur des analyses de sous-groupes et des analyses qui n’ont pas l’intention de traiter et d’ignorer les puissants facteurs de confusion. Pourquoi devrait-il en être autrement pour les interventions psychosociales qui ont subi le même résultat biomédical important, la mort ?

Les affirmations selon lesquelles la psychothérapie favorise la survie des patients atteints de cancer représentent la même science qui est utilisée pour d’autres interventions complémentaires et alternatives. Ces fausses affirmations peuvent dérouter les patients qui font des choix difficiles quant à l’acceptation de procédures médicales défigurantes et douloureuses avec une efficacité établie. De plus, en particulier en fin de vie, le faux espoir d’une intervention psychothérapeutique prolongée la vie des patients peut les empêcher de mettre de l’ordre dans leur vie et de planifier une bonne mort, débarrassés des attentes de potentiellement sur susceptibles d’eux doit se battre.

Je renouvelle mon offre de débattre publiquement de l’hypothèse que la psychothérapie favorise la survie. Je suis sûr que nous verserons beaucoup de billets et je ferais don de mes bénéfices à une cause caritative offrant des interventions psychosociales pour améliorer la qualité de vie des patients atteints de cancer mal desservis et de leurs soignants.

Auteur

James Coyne

Le Dr Coyne est professeur émérite de psychologie en psychiatrie à la Perelman School of https://evaluationduproduit.top/intenskin/ Medicine de l’Université de Pennsylvanie, où il a également été directeur de l’oncologie comportementale au Abramson Cancer Center et Senior Fellow Leonard Davis Institute of Health Economics. Il a également été professeur de psychologie de la santé au centre médical universitaire de Groningen, aux Pays-Bas, où il a enseigné la rédaction scientifique et la pensée critique et a dirigé un certain nombre de subventions ERC, internationales et néerlandaises réussies. Il a été professeur invité du centenaire Carnegie en 2015 à l’Université de Stirling, en Écosse. Jim un écrit plus de 400 articles et chapitres. En 2001, il a été désigné par Clarivate Analytics comme l’un des chercheurs les plus cités au monde. Plus récemment, il a été désigné l’un des 200 psychologues les plus éminents de la seconde moitié du XXe siècle.En plus de bloguer sur Science-Based Medicine, il blogue sur Mind the Brain sur CoyneoftheRealm.com et enseigne un atelier populaire, Comment rédiger des articles à fort impact et Que faire lorsque votre manuscrit est rejeté.

[Note de la rédaction : en raison d’un problème personnel, Jann Bellamy n’a pas pu écrire de message pour aujourd’hui. En conséquence, j’ai rempli. Certains d’entre vous ont peut-être déjà vu cela ailleurs, mais j’ai pensé que le sujet était suffisamment important pour être également présenté ici sur SBM.]

J’ai décrit à plusieurs reprises dans le passé comment les partisans de la «médecine intégrative» (ou, comme j’aime l’appeler, «l’intégration» du charlatanisme à la médecine conventionnelle) comme coopter les traitements basés sur la science comme étant en quelque sorte uniquement dans le bailliage de leur progéniture préférée de la médecine hybride impie issue d’un mariage forcé entre la science et la pensée magique. Il existe de nombreux aspects potentiellement nocifs de ce mariage forcé, dont le moindre n’est pas la dilution de la base scientifique de la médecine en faveur de la pseudoscience. Un domaine, cependant, qui ne reçoit pas assez d’attention (sauf de ma part) est la façon dont la médecine intégrative essaie de revendiquer tous les « traitements non pharmacologiques de la douleur » comme étant les siens. J’ai décrit comment les charlatans ont fait cela.

Ma réflexion sur cette question a commencé à se concrétiser il y a quelques années, lorsque le Centre National de Santé Complémentaire et Intégrative (NCCIH) a publié son plan stratégique quinquennal pour 2016-2021. Dans ce plan, le NCCIH a mis en évidence la recherche et la promotion du “traitement non pharmacologique de la douleur” comme l’un de ses objectifs les plus urgents. Plus tard cette année-là, il a publié un très mauvais article de synthèse, basé sur des études horribles et d’énormes extrapolations à partir de données faibles, qui affirmait essentiellement que tous les traitements non pharmacologiques de la douleur éradiquaient partie de la ” médecine complémentaire et alternative” (CAM, maintenant connue sous le nom de “médecine intégrative”). Fondamentalement, bien que j’aie eu l’impression que les défenseurs de la médecine intégrative essayaient de revendiquer tous les traitements non médicamenteux contre la douleur comme les leurs, ces deux publications du NCCIH m’ont rendu évident que c’était la nouvelle direction de propagande que la médecine intégrative les défenseurs de la médecine prendraient, et ils l’ont fait. Il ne fallait pas longtemps avant que la JAMA ne s’y joigne, suivie de l’American College of Physicians, de l’Academic Consortium for Integrative Medicine and Health (bien sûr !) et de la FDA qui, en réponse au lobbying d es acupuncteurs et des chiropraticiens, un projet de proposition exceptionnel pour encourager l’éducation des médecins sur l’acupuncture et la chiropratique en tant que “thérapies qui pourraient aider les patients à éviter les opioïdes sur ordonnance”. Peu importe qu’il n’y ait aucune preuve solide que l’un ou l’autre puisse atteindre cet objectif. Pendant ce temps, les défenseurs de l’acupuncture ont fait pression sur divers États pour que leurs programmes Medicaid affectent l’acupuncture.

Ce qui nous a amené à l’Oregon.

Oregon : L’escroquerie des « traitements non pharmacologiques contre la douleur »

Il y avait une histoire le mois dernier sur lequel j’avais voulu écrire, mais qui s’était en quelque sorte perdue dans les piles et les piles de liens de mon “dossier à bloguer” sur les conséquences horribles potentielles pour les patients que cette cooptation de traitements non pharmacologiques contre la douleur pourrait avoir pour les patients souffrant de douleur chronique, sanctionnant essentiellement leur torture. (Je ne pense pas que j’exagère, ou si je le suis, ce n’est pas de beaucoup.) Cela s’est présenté sous la forme d’une histoire AP, “Les responsables de l’Oregon envisagent de limiter les ordonnances d’opioïdes”:

Un changement proposé au programme Medicaid de l’État vise à réduire la surprescription d’opioïdes, qui a provoqué une épidémie de surdoses, ont déclaré des responsables de l’Oregon.

La proposition limiterait la couverture de cinq grandes conditions de douleur chronique à 90 jours d’analgésiques opioïdes, publiée mercredi dans le Bulletin.

Cela réduirait également les patients qui fument des opioïdes à long terme de ces médicaments d’ici un an.

À son tour, il introduirait des traitements alternatifs actuellement indisponibles dans le cadre du plan de santé de l’Oregon.

“Alternative” vous dites ? Qu’est-ce que ça veut dire ? Si vous lisez ce blog, je parie que vous savez exactement ce que cela signifie. Extrait de The Bulletin, un journal du centre de l’Oregon :

L’Oregon pourrait avoir certaines limites les plus strictes du pays sur les opioïdes pour les patients souffrant de douleur chronique dans le cadre d’une proposition retenue pour le programme Medicaid de l’État. Le changement proposé limiterait la couverture du plan de santé de l’Oregon pour cinq grandes conditions de douleur chronique à 90 jours d’analgésiques opioïdes et obligerait les patients qui consomment des opioïdes depuis plus longtemps à réduire ces médicaments dans un délai d’un an .

Aïe ! Réductions forcées pour les patients souffrant de douleur chronique à partir de 2020 ? Qu’est-ce qui, je vous prie, remplacez les opioïdes ? Vous l’avez deviné : yoga, acupuncture, massage, chiropratique ou physiothérapie. Ou, comme l’a dit un porte-parole de l’Oregon Health Authority :

“Nous sommes dans une crise des opioïdes en Oregon”, a déclaré Jonathan Modie, un porte-parole de l’OHA. “La prescription excessive a été le principal moteur de surdose et de décès. Nous voulons nous assurer que les patients ont plus d’options non pharmacologiques telles que l’acupuncture, la massothérapie et les soins chiropratiques.

Hé bien oui. Il y a une crise des opioïdes. Les décès dus à une surdose d’opioïdes sont à un niveau inacceptable. Il faut faire quelque chose. Malheureusement, l’impératif de « faire quelque chose, n’importe quoi » conduit à des politiques vraiment horribles qui nuiront aux patients. Par exemple, dans mon état, à compter du 1er juin, les médecins doivent effectuer une recherche sur chaque patient auquel ils prescrivent des opioïdes au-delà d’un cours de trois jours pour la douleur aiguë (comme dans les prescriptions postopératoires) et documenter cette recherche sur un formulaire de prescription d’opioïdes spécial. Nous devons également faire signer aux patients un formulaire de consentement les avertissant que les opioïdes peuvent créer une dépendance et même les tuer. Cette politique réduira-t-elle les surdoses d’opioïdes dans cet État ? Merde si je sais ! Il n’y a aucune preuve solide pour dire que ce sera le cas, mais cela pourrait simplement accomplir cela en rendant la prescription et l’obtention d’opioïdes si onéreuses, même pour les patients qui en ont besoin, que moins de patients obtiennent des prescriptions d’opioïdes et donc moins meurent. Le prix, bien sûr, c’est beaucoup de patients souffrants qui n’ont pas besoin de l’être. Bien sûr, la proposition de l’Oregon est bien pire. Au moins, la proposition du Michigan a un peu de probabilité préalable basée sur l’insensibilité : laissez les patients souffrant en leur rendant plus difficile l’obtention d’opioïdes et peut-être que les surdoses diminueront. Cela pourrait fonctionner si, en tant que fonctionnaire de l’État, cela ne vous dérangerait pas de traiter certains patients souffrant de douleur chronique avec une cruauté inutile. La proposition de l’Oregon, en revanche, ne peut pas fonctionner car elle propose d’encourager l’utilisation du charlatanisme au lieu des opioïdes.

Maintenant c’est cruel.

Trois acupuncteurs et un chiropraticien

D’où, vous vous demandez peut-être, est-ce qu’une proposition est également autorisée non fondée sur des preuves et, pour le dire franchement, stupide ? Il faut un peu d’explication, expliquer c’est plus facile à faire juste en citant :